TRATTAMENTO PER DIPENDENZA DA EROINA

Si calcola che nel mondo vi siano circa mezzo milione di tossicodipendenti sottoposti a terapia sostitutiva. Di questi circa 110 000 negli Stati Uniti e oltre 300 000 in Europa.
In Italia la percentuale di pazienti sottoposti a terapia sostitutiva è pari a circa il 30% di quelli che si stima siano i soggetti con consumo problematico di stupefacenti (per via endovena).
Tale stima in Europa varia da un Paese all’altro, dal 10 al 50%, ed in linea generale si può affermare che se vi è un numero ridotto di pazienti in terapia vi può essere un elevato numero di tossicodipendenti in pericolo di overdose, infezioni da HIV o altre infezioni, o con svariati problemi di ordine sanitario e sociale.

I farmaci comunemente usati nel trattamento della dipendenza da oppiacei sono:

• gli agonisti completi – metadone

• gli agonisti parziali – buprenorfina

• gli antagonisti – naltrexone

Il trattamento viene detto sostitutivo perché questi farmaci hanno caratteristiche simili o identiche alla droga consumata normalmente e a questa si sostituiscono, seppure in modo diverso:

• primi due si “attaccano” sugli stessi siti cerebrali (i recettori oppiacei mu) delle sostanze che danno dipendenza, es. eroina, ed hanno effetti simili, non uguali, a queste;

• il terzo occupa gli stessi recettori e allontana, “spiazza” gli oppiacei presenti ma non ha alcun effetto.

Tale cura viene offerta in due forme:

• di mantenimento, fornendo al paziente una quantità di farmaco sufficiente per ridurre il comportamento a rischio e per un tempo lungo;

• di disintossicazione, il dosaggio del farmaco viene ridotto progressivamente fino ad arrivare a zero e in un tempo breve.

La terapia può essere accompagnata da un supporto psico-sociale.
La ricerca scientifica dimostra che i migliori risultati si hanno nella combinazione dei due interventi.
Tra le problematiche più importanti connesse alla terapia sostitutiva figurano:

• la frequente preferenza del trattamento con il solo farmaco rispetto alle cure psico-sociali, poste in secondo piano e questo significa privilegiare la sostituzione alla terapia;

• la diversificazione dei farmaci, con spaccio di questi sul mercato illecito;

• la limitazione, in alcuni Paesi, di accedere al trattamento perché stabilito da criteri molto severi (Servizi ad “alta soglia”).

La dose di questi farmaci dovrebbe essere adattata al profilo complessivo di ogni pazientecompreso i suoi livelli precedenti di consumo di sostanza stupefacente.

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Il metadone

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Il metadone è un oppioide sintetico a lunga e prevalente durata d’azione sui recettori mu; esso presenta anche una qualche attività sui recettori K e delta. Nella pratica clinica può essere prescritto come analgesico (con una dose iniziale di 5-10 mg e poi aumentata) ma esso è particolarmente usato nel trattamento della dipendenza da oppiacei.

Le principali proprietà del metadone sono:

• la sua efficacia per via orale (sciroppo )

• la sua lunga durata d’azione

• la sua capacità di esercitare tali effetti in maniera persistente anche dopo prolungate ripetizioni della sua somministrazione

• non instaura mai tolleranza nei confronti della sindrome astinenziale e del craving per l’eroina

L’azione del metadone determina complessivamente: analgesia, depressione respiratoria, notevole sedazione, soppressione della tosse, nausea, vomito, costipazione intestinale, miosi per costrizione pupillare, aumento del tono biliare e riduzione di quello vescicale.
Esso ha azione sulla funzionalità ormonale con ridotta produzione di ACTH e marcata riduzione del testosterone.

Il metadone causa dipendenza.
Il metadone quando somministrato per via orale viene assorbito rapidamente e nel plasma si ritrova entro 30 min. e la massima concentrazione si rileva entro 4-5 ore.
Dopo 4-5 giorni o 1 settimana si raggiunge una fase di equilibrio tra la dose assunta giornalmente ed eliminata e quella che dai tessuti viene lentamente e stabilmente ceduta; le fluttuazioni dei primi giorni così scompaiono.
L’effetto viene avvertito dal paziente gradualmente per cui esso non avverte il tipico flash dell’eroina, al più si tratta di un lieve effetto euforizzante che peraltro è sempre presente anche dopo anni di trattamento.
L’escrezione urinaria è molto influenzata dal grado di acidificazione delle urine; più basso è il pH maggiore è l’eliminazione.
Vi sono marcate differenze individuali nella farmacocinetica del metadone; la concentrazione plasmatica come la semivita fluttuano grandemente tra i pazienti e nei singoli pazienti.

I dosaggi del metadone
Generalmente il metadone viene somministrato con una quantità giornaliera di 20-30 mg, che può aumentare di 5-10 mg/die, sino al raggiungimento di un dosaggio compreso tra i 60 e i 100 mg/die o anche maggiore.
Nei primi giorni, se i segni astinenziali non vengono soppressi o ricompaiono, si può somministrare altro metadone, ma è consigliabile non superare nelle 24 ore i 60 mg ; di solito, entro 4-5 giorni, si raggiunge una fase di stabilizzazione che si mantiene per tutta la giornata, senza alcun segno astinenziale e senza le fluttuazioni tipiche dell’eroina.

Il dosaggio va in ogni caso adeguato al paziente.
In linea generale le dosi più elevate di metadone producono una riduzione del consumo di eroina significativamente maggiore di quelle più basse. Malgrado le evidenze dei risultati, molto spesso si osservano resistenze, per varie ragioni, del personale sanitario verso dosi adeguatamente elevate.

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Effetti indesiderati

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Molte persone durante il trattamento possono presentare alcuni sintomi dovuti a problemi di dosaggio, troppo basso o troppo alto o ad altri effetti dovuti al farmaco.
Se il metadone è troppo basso i sintomi sono quelli dell’astinenza da oppiacei:
costante secrezione nasale, crampi addominali, nausea, vomito, diarrea, dolori alle ossa e alle articolazioni, sudorazione, nervosismo, irritabilità, instabilità dell’umore;

Se il metadone è troppo alto i sintomi sono tipo un’intossicazione da oppiacei con assopimento, sonnolenza, vertigini (capogiri), “ciondolamento del capo”, respirazione poco profonda, nausea, vomito, miosi, ipotensione.
Tutti questi sintomi possono essere corretti da un giusto adeguamento del dosaggio e bisogna parlarne al medico di riferimento.
Il metadone può indurre effetti collaterali che non sono dipendenti dalla dose; non tutti i pazienti li presentano ma è comune che riportino di uno o più dei seguenti effetti spiacevoli:

• sudorazione aumentata, specialmente la notte;

• stipsi, molto comune. E’consigliabile bere molta acqua, mangiare frutta, verdura, cibi alla crusca e ricchi di fibre;

• dolori ai muscoli e alle articolazioni e questo anche quando la dose è giusta;

• riduzione del desiderio sessuale che si può presentare con l’uso di qualsiasi tipo di oppiaceo, incluso il metadone e l’eroina; comunque questo potrebbe aggiustarsi;

• reazioni cutanee e prurito, riferiti da qualche paziente ma usualmente si aggiustano;

• sedazione eccessiva (specialmente subito dopo l’assunzione della dose). Questo generalmente si riduce entro una settimana ma potrebbe richiedere una riduzione del dosaggio;

• ritenzione di liquidi che causa sudorazione o gonfiori alle mani o ai piedi;

• perdita dell’appetito, nausea e vomito, ma questi scompaiono rapidamente;

• crampi addominali ma anche questi scompaiono rapidamente.

Alcuni di questi sintomi possono essere confusi con i segni di astinenza o di altra malattia; anche in questo caso bisogna parlare con il medico per decifrarne la natura.

Comunque gli effetti collaterali che quasi tutti i pazienti riportano sono: stipsi, riduzione del desiderio sessuale, sudorazione profusa.

Altri potenziali problemi sono:

• caduta dei denti. Il metadone, come tutti gli oppiacei, riduce la produzione di saliva; questa contiene agenti antibatterici ed aiuta a prevenire il loro deterioramento e quello gengivale. Una dieta irregolare e scarsa ed un’igiene inadeguata contribuisco al danno;

• irregolarità mestruali. Molte donne, quando usano eroina o altri oppiacei presentano un ciclo irregolare; questa irregolarità si aggiusta durante il trattamento a metadone ma per altre continua.

Quando si avvia un trattamento a metadone è importante pensare alla contraccezione per evitare di avere gravidanze inaspettate o indesiderate.
Il metadone non produce alcun altro ed significativo effetto alla salute anche se assunto per un lungo periodo di tempo

Molto spesso accade che i pazienti a “metadone a mantenimento” continuino a fare uso di eroina o di altre sostanze, come la cocaina, la marijuana o l’alcol durante il trattamento.
Questo riflette la complessità della malattia e le ragioni d’uso, la storia del paziente, la sua personalità e le circostanze che lo circondano; infine riflettono le basi biologiche della dipendenza. Molti pazienti in trattamento non hanno sempre un completo controllo dei propri comportamenti e delle proprie pulsioni all’uso. La guarigione o una vera remissione dello stato di dipendenza si ottiene dopo molto tempo, è un processo che si conquista giorno dopo giorno ed è caratterizzato da frequenti ricadute.

 

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